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Animal Bite Reporting Form

***FOR MEDICAL PROFESSIONAL USE UNIQUEMENT. ***

NOTE:  Due to unforeseen technical issues, animal bite reports submitted between January 15 – February 11th, may not have been received by our department. If you did not receive an email conformation, please resubmit as soon as possible.  We apologize for the inconvenience.

This form to be used by MEDICAL PROFESSIONALS ONLY to report animal bites to humans.  Reports filed by non-medical personnel will not be processed.  If you are a non-medical professional who would like to report an animal bite, please call (805) 388-4341.

Whenever a patient is treated for any animal bite, an Animal Bite Record doit be completed pursuant to Title 17, Section 2606 of the California Code of Regulations.  It is the medical care provider’s responsibility to see that all required portions of this report are completed to the best of the patient’s and medical professional’s ability, and immediately submit this form to Ventura County Animal Services.

For medical providers who wish to submit this form via FAX or email, print this page, complete the form using blue/black ink, and send via FAX to (805) 388-4393 or scan and send via email to info@vcas.us with subject “Bite Report.”  Medical professionals who wish to keep a copy of this information for your records, print this page before clicking the submission button at the bottom.   Thank you.

Animal Bite Reporting Form

This is an online form where Medical Professionals can report a bite incident to a human.

Ce champ est utilisé à des fins de validation et ne doit pas être modifié.
MM slash JJ slash AAAA
MM slash JJ slash AAAA
Name of Attending Physician(Obligatoire)

MEDICAL CARE PROVIDER INFORMATION

Nom(Obligatoire)

VICTIM'S INFORMATION

Nom
Home Address(Obligatoire)
(Please include apartment number if applicable.)
MM slash JJ slash AAAA
If victim is a minor, indicate parent/guardian's name

ABOUT THE BITE

(Home, park, sidewalk, etc.)
What triggered the bite? Provide a detailed explanation of instances that led to the bite.
Location(s) of bite:(Obligatoire)
Check all that apply.
Which side of the body is the bite located?(Obligatoire)
DO NOT upload images of medical records.
Taille max. des fichiers : 500 MB.
DO NOT upload images of medical records.
Taille max. des fichiers : 500 MB.
DO NOT upload images of medical records.
Taille max. des fichiers : 500 MB.
DO NOT upload images of medical records.
Taille max. des fichiers : 500 MB.

ABOUT THE ANIMAL

(Dog, cat, etc.)
(If known.)
(Best guess.)
If mix, list all breeds.
If multiple, list colors.
Sex(Obligatoire)
Circumstance of the bite.
Which best describes the bite injury?

ANIMAL OWNER'S INFORMATION

Nom
Adresse

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